L'ablazione transcatetere con radiofrequenza è oggi il trattamento più efficace per il controllo del ritmo nella fibrillazione atriale, l'aritmia più diffusa. L'obiettivo è semplice da enunciare ma delicato da realizzare: interrompere gli impulsi elettrici anomali che fanno battere il cuore in modo irregolare, ripristinando un ritmo stabile.
Negli ultimi anni la tecnica ha compiuto un salto di qualità grazie alla personalizzazione: non più un protocollo uguale per tutti, ma un intervento disegnato sulla base della TAC del cuore di quel singolo paziente. In questo articolo spiego, in modo comprensibile, come si esegue la procedura e perché lo studio dello spessore della parete atriale ne ha cambiato precisione ed efficacia.
Che cos'è l'ablazione della fibrillazione atriale
L'ablazione transcatetere è una procedura mini-invasiva eseguita in un laboratorio di elettrofisiologia. Attraverso una piccola puntura in una vena della gamba (vena femorale), si fanno risalire fino al cuore dei sottili cateteri. Non c'è alcun taglio chirurgico e non si apre il torace.
Una volta raggiunto l'atrio sinistro, il cardiologo aritmologo eroga energia a radiofrequenza — cioè calore controllato — in punti precisi, creando delle piccolissime cicatrici che formano delle "linee" capaci di bloccare gli impulsi elettrici anomali.
Perché si "isolano" le vene polmonari
Nella grande maggioranza dei casi, la fibrillazione atriale nasce da focolai elettrici situati intorno allo sbocco delle vene polmonari nell'atrio sinistro. Il cardine del trattamento è quindi l'isolamento delle vene polmonari: si tracciano linee di ablazione tutt'intorno a queste vene per "recintare" i focolai che innescano e mantengono l'aritmia.
Perché l'intervento funzioni nel tempo, queste linee devono avere due caratteristiche fondamentali: essere continue, cioè senza interruzioni, e durature, cioè destinate a rimanere efficaci. Un solo varco lasciato aperto può bastare a far ripartire l'aritmia: è la ragione più frequente delle recidive.
La svolta: la TAC dello spessore della parete atriale
Qui entra in gioco l'innovazione più importante degli ultimi anni. La parete dell'atrio non ha lo stesso spessore in tutti i punti, e soprattutto varia da persona a persona. Dove la parete è sottile serve poca energia; dove è più spessa ne serve di più per creare una lesione realmente transmurale, cioè a tutto spessore.
Applicare la stessa "dose" ovunque è il limite dell'approccio tradizionale: si rischia di erogare troppo poco dove la parete è spessa (lasciando varchi che favoriscono le recidive) o troppo dove è sottile (con un margine di sicurezza inferiore). La soluzione è misurare in anticipo lo spessore della parete e adattare l'energia punto per punto.
Questo è possibile grazie a una TAC cardiaca eseguita prima dell'intervento: da questo esame si ricostruisce una mappa tridimensionale dell'atrio che indica, zona per zona, quanto è spessa la parete (in inglese Left Atrial Wall Thickness, LAWT). Questo principio è alla base delle tecniche di ablazione personalizzata di più recente sviluppo, studiate in ambito internazionale — tra cui i protocolli "Ablate by-LAW" e QDOT-by-LAWT sviluppati dal gruppo del Dr. Antonio Berruezo dell'Instituto del Corazón Teknon di Barcellona e presentati nella letteratura scientifica e ai congressi europei di aritmologia (EHRA).
In pratica si calibra l'Ablation Index — il parametro che riassume potenza, durata dell'erogazione e stabilità del contatto del catetere — sullo spessore locale della parete: un valore più basso dove la parete è sottile, più alto dove è spessa. L'obiettivo è ottenere l'isolamento della vena già "al primo passaggio" (in inglese first-pass isolation), che è indice di linee più continue e durature nel tempo.
Questo approccio, nato per la fibrillazione atriale parossistica, è stato applicato con risultati promettenti anche alla forma persistente. Inoltre la TAC può evidenziare non solo lo spessore, ma anche l'eventuale infiltrazione di tessuto adiposo nella parete atriale: un ulteriore elemento del substrato che rende ogni cuore diverso e che concorre a rendere davvero personalizzato il trattamento.
Come si svolge la procedura, passo per passo
Dal punto di vista del paziente, il percorso si articola in tre momenti.
- Prima (la pianificazione con la TAC): si esegue una TAC del cuore che permette di ricostruire la forma dell'atrio e la mappa dello spessore della parete. È il "progetto" dell'intervento: già prima di entrare in sala si sa dove servirà più energia e dove meno. L'ablazione viene quindi disegnata su misura per quel paziente.
- Durante (l'ablazione): in anestesia (sedazione o anestesia generale, a seconda dei casi) si inseriscono i cateteri dalla vena femorale e si raggiunge l'atrio sinistro. Utilizzando un sistema di mappaggio tridimensionale integrato con le informazioni della TAC, si tracciano le linee di ablazione intorno alle vene polmonari, modulando l'energia in ogni punto in base allo spessore misurato. Al termine si verifica che l'isolamento sia completo.
- Dopo: segue un periodo di osservazione di alcune ore e, di norma, una breve degenza. La ripresa delle normali attività è generalmente rapida.
Perché la TAC è così importante per il paziente
La ricostruzione TAC non è un dettaglio tecnico: è ciò che rende l'intervento personalizzato. Conoscere in anticipo l'anatomia e lo spessore della parete significa:
- Precisione: si eroga esattamente l'energia necessaria in ogni punto, né troppa né troppo poca.
- Linee più affidabili: lesioni continue e durature riducono la probabilità di varchi residui e quindi di recidive.
- Sicurezza: conoscere le zone sottili aiuta a trattarle con la massima cautela.
- Efficienza: l'intervento è più mirato e in genere più rapido.
- Rispetto delle strutture vicine: conoscere in anticipo l'anatomia consente di disegnare le linee di ablazione tenendosi a distanza dalle strutture "nobili" adiacenti al cuore.
Quest'ultimo aspetto è particolarmente importante. Grazie alla ricostruzione anatomica è possibile personalizzare le linee di ablazione: mantenere le applicazioni lontane dal nervo frenico, evitando di comprometterne la funzione; conoscere e aggirare la zona in cui l'esofago passa posteriormente all'atrio sinistro, così da evitare di danneggiarlo durante l'erogazione di energia; e individuare i gangli parasimpatici, per poter eventualmente aggiungere applicazioni mirate qualora il paziente soffra anche di bradicardia, pause o blocchi atrioventricolari su base vagale.
In altre parole, due pazienti con lo stesso tipo di fibrillazione atriale possono richiedere ablazioni diverse, perché diverso è il loro cuore. La TAC permette di rispettare questa individualità.
Quali vantaggi ha mostrato la tecnica personalizzata
Gli studi clinici sull'ablazione guidata dallo spessore di parete hanno mostrato risultati incoraggianti: un'elevata percentuale di pazienti liberi da recidive a un anno (nello studio QDOT-by-LAWT intorno al 90%), insieme a una riduzione significativa dei tempi di intervento, di ablazione e di fluoroscopia (cioè minore utilizzo di raggi X). Una manipolazione più breve dei cateteri all'interno del cuore è, in generale, un elemento favorevole.
È importante interpretare questi dati con equilibrio: si tratta di risultati promettenti provenienti dalla ricerca, che confermano la direzione — personalizzare l'ablazione — ma la scelta della strategia migliore va sempre valutata caso per caso con il proprio aritmologo.
Per chi è indicata l'ablazione
L'ablazione è generalmente indicata nei pazienti con fibrillazione atriale sintomatica — palpitazioni, affanno, stanchezza, riduzione della capacità di sforzo — soprattutto quando i farmaci antiaritmici non sono efficaci o non sono tollerati. In casi selezionati può essere proposta anche come strategia precoce. La valutazione tiene conto del tipo di fibrillazione (parossistica o persistente), delle dimensioni dell'atrio, delle eventuali cardiopatie associate e delle preferenze del paziente.
Il recupero dopo l'intervento
Nella maggior parte dei casi la ripresa è rapida. Nelle prime settimane il cuore "si assesta" e possono verificarsi episodi transitori di aritmia che non indicano necessariamente il fallimento della procedura: è il cosiddetto periodo di blanking. L'efficacia reale si valuta dopo alcuni mesi. Vengono programmati controlli e, spesso, un monitoraggio del ritmo per verificare il risultato.
Domande frequenti sull'ablazione della fibrillazione atriale
L'ablazione con radiofrequenza è dolorosa?
No. La procedura si esegue in sedazione o anestesia generale, quindi il paziente non avverte dolore durante l'intervento. Dopo, può residuare un modesto fastidio nella zona della puntura all'inguine, che si risolve in pochi giorni.
Quanto dura l'intervento?
La durata varia in base al caso e alla tecnica. Con gli approcci personalizzati più recenti i tempi si sono ridotti: alcuni studi riportano procedure completate in circa 40 minuti di parte ablativa, contro l'oltre un'ora dei protocolli standard. La durata complessiva della permanenza in sala è comunque maggiore per la preparazione e i controlli finali.
A cosa serve la TAC prima dell'ablazione?
Serve a ricostruire in 3D l'anatomia dell'atrio e a misurare lo spessore della parete in ogni zona. Queste informazioni permettono di disegnare un'ablazione su misura, erogando in ogni punto la quantità di energia più appropriata. È il fondamento della personalizzazione del trattamento.
Quali sono le probabilità di successo?
Dipendono dal tipo di fibrillazione atriale e dalle caratteristiche del paziente. Nella fibrillazione parossistica i risultati sono generalmente migliori. Le tecniche personalizzate guidate dalla TAC hanno mostrato, negli studi, tassi elevati di assenza di recidive a un anno. In alcuni casi può essere necessaria una seconda procedura.
L'ablazione elimina la necessità degli anticoagulanti?
Non automaticamente. La decisione di proseguire o sospendere la terapia anticoagulante dipende dal rischio individuale di ictus (valutato con appositi punteggi clinici) e non solo dall'esito dell'ablazione. Va sempre discussa con il cardiologo.
È un intervento sicuro?
L'ablazione transcatetere è una procedura consolidata e, in centri esperti, con un buon profilo di sicurezza. Come ogni procedura invasiva comporta rischi, generalmente contenuti. La pianificazione con la TAC e la riduzione dei tempi di manovra contribuiscono a rendere l'intervento più mirato.
Conclusione
L'ablazione con radiofrequenza per la fibrillazione atriale è oggi un trattamento efficace e sempre più su misura. La ricostruzione TAC dello spessore della parete atriale rappresenta il cuore di questa evoluzione: permette di trattare non "la fibrillazione atriale in generale", ma il cuore di quel singolo paziente, con la precisione e la dose di energia che merita.
Il Dr. Carlo Gigante, cardiologo aritmologo, riceve a Lecce e nel Salento per la diagnosi e il trattamento della fibrillazione atriale con un approccio personalizzato. Scopri di più sulla visita per la fibrillazione atriale a Lecce o sull'aritmologo a Lecce.
Fonti e approfondimenti
- Studio QDOT-by-LAWT, presentato in sessione Late Breaking Clinical Trials al Congresso Europeo delle Aritmie (EHRA), Berlino. Gruppo di ricerca dell'Instituto del Corazón Quirónsalud Teknon, Barcellona (Dr. Antonio Berruezo).
- Teres C, Soto-Iglesias D, Penela D, Jauregui B, Ordoñez A, Chauca A, et al. Personalized paroxysmal atrial fibrillation ablation by tailoring ablation index to the left atrial wall thickness: the 'Ablate by-LAW' single-centre study—a pilot study. Europace. 2022;24:390–9.
- Falasconi G, Penela D, Soto-Iglesias D, Francia P, Teres C, Saglietto A, et al. Personalized pulmonary vein antrum isolation guided by left atrial wall thickness for persistent atrial fibrillation. Europace. 2023;25:euad118.
- Saglietto A, Falasconi G, Soto-Iglesias D, Francia P, Penela D, Alderete J, et al. Assessing left atrial intramyocardial fat infiltration from computerized tomography angiography in patients with atrial fibrillation. Europace. 2023;25:euad351.
- Berruezo A, Penela D, Jauregui B, de Asmundis C, Peretto G, Marrouche N, et al. Twenty-five years of research in cardiac imaging in electrophysiology procedures for atrial and ventricular arrhythmias. Europace. 2023;25:euad183.
- 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal.
- Calkins H, et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter ablation of atrial fibrillation.
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